UZMAN DOKTOR TUBA ÇELEBİ KAYHAN KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE BAŞVURU FORMU

  • GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “veri sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13üncü maddesinin 1inci fıkrası uyarınca; Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına veri sorumlusu olan Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına veri sorumlusu Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan’a yapılacak başvuruların, işbu form kullanılarak usullere uygun olarak iletilmesi gerekmektedir. 

 

Başvuru Usulü*  Başvurunun Yapılacağı Adres  Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi  Başvuruya Eklenecek

Diğer Bilgiler 

Şahsen Başvuru 

(Kişisel Veri sahibi Şahsen, kimliğini ispat edici bir belge ile başvuruda bulunması) 

Kınıklı Mah. 6019 Sok. No:16 İç Kapı No:3 Pamukkale/Denizli   Kimlik (pasaport, ehliyet vb.) 
İadeli Taahhütlü 

Mektup veya Noter vasıtası ile tebligat 

Kınıklı Mah. 6019 Sok. No:16 İç Kapı No:3 Pamukkale/Denizli Zarfın üzerine “Kişisel 

Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”

yazılacaktır. 

Kimlik (pasaport, ehliyet vb.) Fotokopisi 
Güvenli Elektronik İmza ile imzalanarak

Elektronik Posta (KEP) yolu ile başvuru 

 

drtubacelebikayhan@gmail.com

Epostanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”

yazılacaktır.  

 

* Başvuru usulü, Kanunun 13üncü maddesinin 1inci fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanalı olarak belirlenmiştir. Eğer Kurul, başkaca usuller de belirler ise Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına veri sorumlusu olan Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan  tarafından yine sizlere duyurulacaktır. Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13’ üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” cevaplanacaktır. Cevaplar, Kurul’un belirlediği usule göre sizlere iletilecektir. Talebinizin eksiksiz karşılanabilmesi için formda istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir.

  • GEREKLİ BİLGİ VE BELGELER 

Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurun:  

Adı Soyadı : 

TC Kimlik Numarası :  

Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği İle  Olan İlişkiniz : 

Hasta 

Hasta yakını 

Çalışan 

İş ortağı 

Eski Çalışan

Diğer: 

 

Adres: 

Telefon:  

Elektronik Posta Adresi: 

Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği ile Olan İlişkiniz Sona Erdi mi? 

 

III. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesine göre Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına veri sorumlusu olan Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan’dan talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Talep ettiğiniz haklara göre gerekli değerlendirme yapılarak Kanunun 13’üncü maddesinin 3’üncü fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir. 

 

  Talep Konusu  Yasal dayanak  Talebiniz 
 

 

 

 

 

“Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği”nin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu Mad 

11/1 (a) 

 

 

 

 

 

  Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği kişisel verilerimi işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.  Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu 

Mad 11/1 (b) 

 
  Kişisel verilerim işlenmişse bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.  Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu Mad 

11/1 (c) 

 
  Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.  KVK.m. 11/1 (ç)   
  Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.  Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu 

Mad 11/1 (d) 

 
  Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimle ilgili (    )* istiyorum.  Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu Mad 

11/1 (e) 

        * 

  1. Silinmesini 
  2. Anonim hale getirilmesini 
  Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin 

(Talep No 5)

aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. 

Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu Mad 

11/1 (f) 

 
  Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını

düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de (    ) * talep ediyorum. 

Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu Mad 

11/1 (f) 

       

  1. Silinmesini 
  2. Anonim hale getirilmesini 
  Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.  Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu 

Mad 11/1 (g) 

 
  Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.***  Kişisel Verilerin 

Korunması 

Kanunu Mad 

11/1 (h) 

 

 

Ek açıklamalarınızı yapınız : 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….. 

 

***Lütfen zararınızı ortaya koyan bilgi belge ve kanıtları sunun. 

  • BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI 

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. 

Bu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına veri sorumlusu sıfatıyla Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan tarafından işlenmesine izin veriyorum. 

 

  Cevabın Başvuru Formunda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini talep ederim. 
  Cevabın Başvuru Formunda belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini talep ederim. 

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi) 

Başvuru Tarihi : ……../……./…….. 

Adı Soyadı:   

 

İmza:   

 

 

ÖNEMLİ NOT: Başvurular, kişinin şahsına ait olmalıdır. Eş, yakın, çocuk vs. adına başvuru yapılamaz. Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına veri sorumlusu sıfatına sahip, Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan başvuru sahibinin kimliğinden şüphelenirse buna ilişkin doğrulama bilgilerini kişiden talep edebilir.