UZMAN DOKTOR TUBA ÇELEBİ KAYHAN DERMATOLOJİ KLİNİĞİ

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA 

ÜRÜN VEYA HİZMET ALAN AYDINLATMA METNİ

 

  • GİRİŞ


  • Aydınlatma Metni Amacı ve Kapsamı

 

Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği olarak 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK” veya “Kanun” olarak anılacaktır.) kapsamında kişisel verilerinizin korunması için tedbir almaktayız. Kişisel Verilerinizi, KVKK ve ilgili yasal mevzuat kapsamında ve “veri sorumlusu” sıfatımızla aşağıda açıklanan sebeplerle ve yöntemlerle işlemekteyiz.

 

Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma Metni, KVKK’nın 10. Maddesinde yer alan “Veri Sorumlusu’nun Aydınlatma Yükümlülüğü” başlıklı maddesi uyarınca: veri sorumlusunun kimliği, kişisel verilerinizin toplanma yöntemi ve hukuki sebebi, bu verilerin hangi amaçla işleneceği, kimlere ve hangi amaçla aktarılabileceği, veri işleme süresi ve KVKK’nın 11. Maddesinde sayılan haklarınızın neler olduğu ile ilgili sizi en şeffaf şekilde bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Aydınlatma metninde “Kişisel Verileriniz” için yapılan açıklamalar, Özel Nitelikli Kişisel Verilerinizi de kapsamaktadır.

  • Veri Sorumlusu

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu 10’uncu maddesi uyarınca veri sorumlusu Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği adına; ‘’Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan’’.

(İşbu Aydınlatma Metni kapsamında “Klinik Sorumlu Hekimi’’ olarak anılacaktır.)

  • KİŞİSEL VERİLERİNİZİN TOPLANMA YÖNTEMİ VE HUKUKİ SEBEBİ

 

Kişisel verileriniz, klinik sorumlu hekimine bağlı muhasebe, güvenlik ve klinik sorumlu hekimi tarafından yetkilendirilmiş veri işleyen gerçek veya tüzel kişiler tarafından otomatik ya da otomatik olmayan yöntemlerle, e-posta, internet sitesi, sosyal medya, mobil uygulamalar, klinik içerisinde faaliyetlerin yürütülebilmesi için kullanılan yazılımlar, kamera çekimi, muhtelif sözleşmeler, formlar ve benzeri vasıtalarla sözlü, yazılı ya da elektronik olarak toplanabilecektir. Kişisel verileriniz, kliniğimiz ile ilişkiniz devam ettiği müddetçe oluşturularak ve güncellenerek işlenebilecek ve hem dijital hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

 

Bu kapsamda klinik hizmeti sunduğumuz ürün veya hizmet alan kişilere ait aşağıda belirtilen kişisel verileriniz, aydınlatma metnimizde yer alan amaçlar doğrultusunda ve 6698 sayılı Kanun’un 5. Ve 6. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve bazı kişisel veriler yönünden tarafınızdan alınan açık rıza kapsamında işlenebilmekte ve aktarılabilmektedir.

  • İŞLENEN KİŞİSEL VERİLERİNİZ VE İŞLENME AMAÇLARI

 

Kişisel Verileriniz yasal yükümlülükler gereği klinik iş ve işlemlerinde daha uygun bir hizmet verebilmek, iş akdine bağlı edimleri ifa edebilmek amacıyla güvenli bir şekilde Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na uygun olarak işlenmektedir.

 

Kişisel Verileriniz;

 

  • Hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun ve belirli, açık ve meşru amaçlar için işlenmekte,
  • Doğru ve gerektikçe güncel tutulmakta,
  • İşlendikleri amaçla bağlantılı, sınırlı, ölçülü kullanılmakta ve 
  • Hukuka uygun olarak belirlenen saklama süresi boyunca muhafaza edilmektedir.

  • Bu kapsamda kişisel veri olarak aşağıda yer alan veriler toplanmaktadır;

 

Kimlik: Nüfus cüzdanı, ad, soyad, T.C. kimlik numarası ve/veya pasaport numarası ve/veya geçici T.C. kimlik numarası, doğum yeri ve/veya tarihi, cinsiyet, yaş, sağlık güvencesi, SGK sicil no, sigorta kart numarası, iş yeri sicil ve/veya hasta kimlik numarası ile sizi tanımlayabilecek diğer kimlik verileriniz

 

İletişim: Telefon numarası, e-posta adresi, ev adresi, ikametgah, acil durumda aranacak kişi bilgileri ve sair iletişim verileriniz ile elektronik posta, mektup ve/veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verileriniz

 

Hukuki İşlem: Adli makamlarla yazışmalardaki bilgiler, yan haklar ve menfaatler bilgisi, 

 

Müşteri İşlem: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu gibi ödeyici kurum bilgisi verileriniz, talep bilgisi,  anket, teşekkür, şikâyet mektupları, memnuniyet sonuçları gibi bildirimleriniz, hizmet ilişkisi çerçevesinde edinilen müşteri bilgileri,

 

Fiziksel Mekan Güvenliği: Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği’nde mevzuat gereği ortak alanlarda sürekli kayıt halinde olan kamera kayıtlarından elde edilen görüntüleriniz, kliniğe giriş çıkış bilgileri,

 

İşlem Güvenliği: Ip adresi bilgileri, internet sitesi giriş çıkış bilgileri, şifre ve parola bilgileri,

 

Risk Yönetimi: Ticari, teknik, idari risklerin yönetilmesi için işlenen bilgiler,

 

Finans:  Banka hesap no,  borç bakiyesi, alacak bakiyesi, hizmet sözleşmesi bedeli, Iban, çek-senet tutarları, kredi kartı bilgileri, faturalama ve fatura bilgileri gibi finansal verileriniz,

 

Görsel Ve İşitsel Kayıtlar: Kamera (görüntü) kaydı, kişiye ait sağlanan tedavi öncesi-sonrası fotoğrafları,

 

Sağlık Bilgileri: Hasta tıbbi raporları, tanı verileri, muayene verileri, doktor analiz ve yorumları, reçete bilgileri dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ve/veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık bilgileri ile ilgili verileriniz, Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği’ne ait tüm web siteleri ve online hizmetler aracılığıyla gönderdiğiniz ve/veya girdiğiniz sağlık verileriniz,

 

Genetik Veri: Klinik bünyesinde sağlanan sağlık hizmeti sonucunda elde edilen genetik veriler.

  • Toplanan kişisel verilerinizin işlenme amacı;
  • 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer sair mevzuatta yer alan hukuki yükümlülüklerimizi yerine getirme,
  • Klinik işlerinin yürütüldüğü birimlerinde bulunan gerçek, tüzel üçüncü kişi kurum ve kuruluşların can ve mal güvenlikleri ile hukuki, ticari ve iş sağlığı güvenliklerinin temini,
  • Klinik işlerinin yürütüldüğü alanlarda disiplinin, güvenliğin ve denetimlerin sağlanması amacıyla kamera görüntülerinin depolanması
  • 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu gereğince üzerimize düşen kanuni sorumluluğu yerine getirmek amacıyla, 
  • 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince üzerimize düşen kanuni sorumluluğu yerine getirmek amacıyla, 
  • 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu gereğince üzerimize düşen kanuni sorumluluğu yerine getirmek amacıyla, 
  • Görevli ve yetkili kamu kurum ve kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarınca yapılacak denetleme ve/veya düzenleme görevlerinin yürütülmesi,
  • Yargı organlarının ve/veya idari makamların istediği bilgi ve belge taleplerinin yerine getirilmesi,
  • Mevzuat, ilgili düzenleyici kurumlar ve diğer otoritelerce öngörülen diğer bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerine uymak,
  • Kişisel Veri/Kişisel Verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,
  • Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,
  • Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini, 
  • Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve/veya randevu hatırlatma, 
  • Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi, 
  • Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme, 
  • Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama, 
  • Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme, 
  • Klinik sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması, 
  • Sizlere sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme,
  • Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,
  • İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,
  • İç politika ve prensiplerine uyum sağlama,
  • Sağlık hizmetleri almanızı takiben hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve hasta memnuniyetinin artırılması
  • Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi
  • Kamu düzeninin ve sağlığının korunması,
  • Risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi, 
  • Acil durumlarda ilgili kişilerle iletişim sağlanması,
  • Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbi bakım hizmetlerinin yürütülmesi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler

Amaçları ile 6698 sayılı Kanun’un 5. ve 6. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları dâhilinde işlenecektir.

 

  1. KVKK UYARINCA KİŞİSEL VERİLERİN AÇIK RIZA OLMAKSIZIN İŞLENEBİLECEĞİ HALLER

 

KVKK’nın 5. ve 6. maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız aranmaksızın kişisel verilerinizin işlenmesi mümkün olacaktır:

Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,

Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,

Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait Kişisel Verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,

Veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,

Kişisel Verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,

Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,

İlgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, veri sorumlusunun meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması

Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.

 

  • İŞLENEN KİŞİSEL VERİLERİNİZİN KİMLERE VE HANGİ AMAÇLA AKTARILABİLECEĞİ

 

Kişisel verileriniz yukarıda belirtilen amaçlar dahilinde Kanun’un 8. ve 9. maddesinde belirtilen şartlara uygun olarak veyahut gerekli durumlarda tarafınızdan açık rıza alınması halinde uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik gerekli her türlü teknik ve idari tedbirlerin alınmasını sağlayarak; 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği yetkili kişi/kurum ve/veya kuruluşlar, faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, işbirliği yaptığımız, yurt içi/ yurtdışı kuruluşları, Sağlık Bakanlığı ve bağlı alt birimleri, Sosyal Güvenlik Kurumu, sigorta şirketleri, bankalar, Emniyet Genel Müdürlüğü ve sair kolluk kuvvetleri, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği, Mahkemeler ve her türlü yargı makamı, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, veli/vasiler, özel vekalet verdiğiniz avukatlar, finans ve muhasebe işlemlerinin yürütülmesi amacıyla mali müşavirler ve muhasebecilerle vergi ve finans danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, faaliyetlerimizi sağlamak ve güvenliğimizi korumak amacıyla işbirliği yaptığımız program ortağı kuruluşlar ve güvenlik firması, düzenleyici ve denetleyici kurumlar, resmi merciler dâhil sağlık hizmetlerini yukarıda belirtilen amaçlarla geliştirmek veya yürütmek üzere işbirliği yaptığımız yurt içi/yurt dışı kuruluşlar, iş ortaklarımız ile diğer gerçek ve/veya tüzel üçüncü kişilere aktarabilecektir.

  • VERİ İŞLEME SÜRESİ VE MUHAFAZA SÜRESİ

 

Aydınlatma Metni’nde anılan kanallar vasıtasıyla Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği ile paylaşmış olduğunuz Kişisel Veriler, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu başta olmak üzere ilgili tüm kanun ve sair yasal mevzuatta yer alan veri işleme ve zamanaşımı sürelerine riayet edilerek ve her halükârda yukarıdaki meşru amaçların mevcudiyeti müddetince işlenecektir. Kanunlarda veri işleme sürelerine ilişkin değişiklik yapılması halinde, belirlenen yeni süreler esas alınacaktır.

Kişisel verileriniz, amaçla sınırlılık ilkesinin bir gereği olarak işbu Aydınlatma Metninde açıklanan amaçların yerine getirilmesi ve her halükârda özel sağlık klinikleri uygulamaları ve hizmet ilişkisindeki teamülleri uyarınca işlenmesini gerektiren süre ile sınırlı olarak işlenmekte, sürelerin dolması ardından ise silinmekte, yok edilmekte veya anonim hale getirilmektedir. 

  •  İLGİLİ KİŞİNİN HAKLARI VE BU HAKLARINI KULLANMASI


  • Kişisel verisi işlenen ilgili kişilerin hakları

Kişisel verisi işlenen ilgili kişileri aşağıda yer alan haklara sahiptirler:

  1. Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
  2. Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
  3. Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  4. Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  5. Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  6. KVK Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  7. İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkması halinde bu sonuca itiraz etme,

ğ. Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme.

  • İlgili kişinin haklarını kullanması

Kişisel verisi işlenen ilgili kişiler aydınlatma metninde belirtilen haklarına ilişkin taleplerini kimliklerini tespit edecek bilgi ve belgelerle ve aşağıda belirtilen yöntemlerle veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirlediği diğer yöntemlerle Başvuru Forumu’nu doldurup imzalayarak Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği’ne iletebileceklerdir. 

 

İlgili kişi;

  • https://drtubacelebikayhan.com adresinde bulunan formu doldurduktan sonra ıslak imzalı bir nüshasının bizzat elden veya noter aracılığı ile [Kınıklı Mah. 6019 Sok. No:16 İç Kapı No: 3 Pamukkale /Denizli] adresine iletilmesi,
  • https://drtubacelebikayhan.com adresinde bulunan formun doldurulup 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamındaki güvenli elektronik imzanızla veya mobil imzanızla imzalandıktan sonra güvenli elektronik imzalı formun kayıtlı elektronik posta veya Kliniğe daha önceden bildirilen ve Kliniğin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz ile gönderilmesi,

yöntemlerini kullanabilir.

 

Kişisel veri sahibi olarak sahip olduğunuz ve yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için yapacağınız ve kullanmayı talep ettiğiniz hakka ilişkin açıklamalarınızı içeren başvuruda; talep ettiğiniz hususun açık ve anlaşılır olması, talep ettiğiniz konunun şahsınız ile ilgili olması veya başkası adına hareket ediyor iseniz bu konuda noter tarafından tasdiklenmiş özel vekâletnamenizi ibraz etmeniz gerekecektir.

 

Başvurularınızda, ad-soyad, imza, T.C. kimlik numarası, ikamet veya işyeri adresi, e-posta adresi, telefon ve faks numarası, talep konusu unsurlarının bulunması “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” uyarınca zorunludur. Söz konusu unsurları barındırmayan başvurular Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği tarafından reddedilecektir.

 

Kliniğimizin işbu aydınlatma metninde Kanun’dan, ikincil düzenlemelerden ve Kurul kararlarından doğan sebeplerle değişiklik yapma hakkı her zaman saklıdır. Aydınlatma metninde yapılacak değişiklikler ve güncel metin tarafınıza tebliğ edildiği tarih itibariyle derhal geçerlilik kazanacaktır.

Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan adına veri sorumlusu sıfatıyla Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme Metnini okuduğumu ve anladığımı,

 

Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme Metni’nde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık personelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,

 

Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, Uzm. Dr. Tuba Çelebi Kayhan Dermatoloji Kliniği’nin hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri ile Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesi, işlenmesi ve aktarılmasını

AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM.

ONAM 

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:

……………………………………………………………………………………………………………

Hasta Adı Soyadı:

İmza: Tarih:      /       /        Saat: 

Hasta Yakını Adı Soyadı:

İmza: Tarih:      /       /        Saat:

Yakınlık Derecesi:

Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:

  Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır) Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır) Bilinci kapalı

 —————————————————————————————————————————

TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise) Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır. 

Tercüme Yapanın Adı Soyadı:

İmza: Tarih:      /       /        Saat: